Isquémia crítica de miembros inferiores; terapias celulares y moleculares de salvataje

Su realización está indicada en:
• Arteriopatía isquémica grado II-III de Rutherford, no quirúrgica.
• Ulceras isquémicas de miembros inferiores de difícil manejo.
• Fracaso de la cirugía, con mal lecho vascular distal.

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Isquemia crítica de miembros Inferiores. diabetes mellitus tipo II. Angiogénesis terapéutica por trasplante autólogo de progenitores de médula ósea. Necrosis distal de dedo mayor izquierdo.


 

Se consideran criterios de exclusión para este procedimiento:

• Cáncer en los últimos 5 años.
• Expectativa de vida menor a 6 meses
• Tabaquismo activo
• Obesidad mórbida (IMC>40)
• Celulitis de miembro inferior
Resultados de la terapia celular autóloga en la arteriopatía periférica de miembros inferiores, en pacientes candidatos a amputación.

 

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• 89% de amputaciones evitadas en 5 años.
• 87% de disminución del dolor isquémico en reposo.
• 88% de prolongación del tiempo de marcha sin dolor.
• 86% de curación de úlceras de miembros inferiores.

Lesiónes isquémicas ulceradas

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Lesión isquémica luego de la terapia celular autóloga con progenitores de MO

 

arteriopatia_isquemica

transplante_progenitores_medula

En la gráfica adjunta se puede observar la evolución clínica (libre de amputación mayor %) del grupo angiogénesis versus el grupo control (sin terapia celular). La diferencia entre ambos grupos es estadísticamente significativa (Log rank test, p<0,05).

ISQUEMIA CRITICA DE MIEMBROS INFERIORES (ICMI) CELULARES Y MOLECULARES DE SALVATAJE.     Dr. José Ernesto Novoa Gregorio

Hospital Pereira Rossell. Administración de Servicios de Salud del  Estado (ASSE), Ministerio de Salud Pública. Montevideo, Uruguay.

Aproximadamente el 20-30% de los pacientes con isquemia crítica de las extremidades no se consideran candidatos para procedimientos terapéuticos vasculares o endovasculares y la amputación es a menudo la única opción disponible. Se realizan 120.000 amputaciones cada año en los Estados Unidos debido a la isquemia crítica aterosclerótica. Como consecuencia, se produce una tasa de mortalidad aguda de 30% y una tasa de supervivencia a los 5 años de menos de 30%.(1)(2)  El creciente número de pacientes de mal pronóstico ha dado lugar a una mayor necesidad de contar con nuevas terapéuticas para inducir la angiogénesis, siendo las más empleadas la terapia  celular y génica.  La angiogénesis terapéutica es la formación iatrogénica inducida de una red capilar en el tejido isquémico mediante la alteración de las condiciones locales para provocar un ambiente proangiogénico.(3) Fisiológicamente, mediadores angiostáticos superan generalmente a las moléculas angiogénicas previniendo la aparición de la misma; la introducción de un vector celular o molecular, interrumpe este equilibrio. La angiogénesis terapéutica puede ocurrir a través de dos mecanismos: vasculogénesis y angiogénesis. La vasculogénesis, es la transformación “in situ” de células precursoras o angioblastos , en capilares.                                                                                                                                                                                                                                                                            La angiogénesis, es la formación de nuevos capilares a partir de vasos preexistentes.(4) La misma se inicia por vasodilatación y aumento de la permeabilidad del vaso. Los factores moleculares, celulares, humorales y mecánicos, conducen a la desestabilización de la homeostasis del vaso, lo cual provoca proliferación endotelial celular, migración y formación de un tubo, que luego madura con la llegada de pericitos y células de músculo liso. Numerosos factores de crecimiento solubles, inhibidores de citoquinas, proteasas y las proteínas de la matriz extracelular junto a moléculas de adhesión, controlan estrictamente estos múltiples pasos.(5) Los capilares resultantes son pequeños, con un diámetro de alrededor de 10 a 20 micras, y no pueden considerarse sufícientes para compensar o sustituir una gran arteria de transporte ocluída.(6)(7)   Originalmente se consideraron vasculogénesis y angiogénesis como eventos independientes, vasculogénesis durante la embriogénesis y angiogénesis en la edad adulta. Hoy se sabe que ambos mecanismos están involucrados en la formación de un mismo microambiente. A diferencia de la angiogénesis o vasculogénesis, la arteriogénesis puede ser un mecanismo con la mayor importancia clínica. Es el proceso por el cual los vasos colaterales preexistentes  amplian hasta 25 veces su tamaño original, para cumplir con mayores requerimientos de flujo sanguíneo. Este proceso representa la remodelación estructural de los vasos existentes, debido en parte a cambios en la tensión de oxígeno tisular y no simplemente un fenómeno de vasodilatación.(8)(9)

Los monocitos producen múltiples mediadores de arteriogénesis e inducen inflamación. El medio inflamatoria local, juega un papel importante en el envío de señales vitales para la ampliación de las colaterales. Del mismo modo, los focos inflamatorios en los tejidos, se caracterizan por una angiogénesis incon trolada, siendo este mecanismo esencial en la propagación de los tumores malignos.                                                                                                                                  La angiogénesis terapéutica en el tratamiento de la ICMI, se puede provocar a través de la implantación de células o de vectores de genes.

Terapia celular autóloga

La evidencia reciente indica que células mononucleares de la médula ósea (CMN-MO) promueven la formación de vasos colaterales en los pacientes con enfermedad arterial grave de miembros inferiores  (AOMI).(10)(11)

Células mononucleares de médula ósea autóloga por vía intramuscular.

El primer primer estudio de gran porte en el uso de CMN-MO en la isquemia de las extremidades fue el Estudio TACT. En el mismo se reportó que la inyección intramuscular de  médula ósea autóloga, dio lugar a una tasa libre de amputa ción de 60% a 3 años (IC 95% 46-74). Se detectó una mejora significativa  en el miembro inferior, con una analgesia progresiva durante la marcha (tiempo de marcha sin dolor) al menos 24 meses, así como desaparición de las úlceras arteriales. El primer informe importante en el uso de CMN-MO en isquemia de las extremidades, fue el MOT-1. El tiempo de marcha sin dolor, se mantuvo durante al menos 2 años aunque el índice brazo tobillo (IBT) y la TcPO2 no se modificaron. En el BON MOT-1 (bone marrow outcome trial-1), se impidió la amputación mayor en pacientes con isquemia crítica de miembros inferiores en un porcentaje de (51 pacientes) 59% a 6 meses y 53% a largo plazo. La perfusión medida por medio del  IBT o TcPO2 en el momento inicial y luego de 6 meses aumentó en pacientes con salvataje del miembro pero no se modificó en los que fueron a la amputación mayor. Lo más importante clínicamente fue que, pacientes en los que se evitó la amputación mayor, mostraron una mejoría en la categoría de Rutherford desde el valor inicial de 4,9 a 3,3 a 6 meses. Igualmente, el consumo de analgésicos se redujo en un 62%. En el estudio BONMOT-CLI, la inyección de CMN-MO se efectuó a lo largo del trayecto de las arterias ocluídas en el miembro inferior, lo cual maximizó la eficacia del procedimiento, creándose  nuevos vasos sanguíneo colaterales en esa región. En el estudio BONMOT-I y BONMOT-CLI, se aumentó el número de inyeccio nes a lo largo del eje vascular, 40 para las lesiones infrapoplíteas y 60 cuando la extensión lesional era femoral, poplítea e infrapoplítea.(12)(13)(14)                                       

En el análisis inicial del estudio HARVEST, el grupo que recibió el concentrado CMN-MO, una disminución del número de amputaciones mayores, tiempo de marcha sin dolor y úlceras arteriales, así como mejoría en la calidad de vida, clasificación de Rutherford y IBT, en comparación con la población control.(15)

En el estudio CELLTHER,(16) realizado en la Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, Mexico) en forma cooperativa con el Hospital de San Carlos (Ministerio de Salud Pública, Uruguay), se evaluaron 100 pacientes portadores de isquemia crítica de miembros inferiores que recibieron tratamiento médico más terapia celular autóloga de médula osea, en comparación con una población control histórica de 100 individuos con isquemia crítica de miembros inferiores, que recibieron  sólo tratamiento médico convencional (enoxaparina, pentoxifilina y opiáceos). A los 18 meses de evolución, el 100% de los pacientes del grupo control, habían recibido una amputación mayor del miembro afectado. En el grupo de pacientes que recibió la terapia celular autólo ga, se produjo la amputación en el 11%. Simultáneamente se corroboró una mejoría notoria del tiempo de marcha sin dolor (89%) y de las úlceras arteriales de miembros inferiores (84%). Estos individuos recibieron CMN-MO en una concentración promedio de 2,6 x 106/mL y de 7,9 x 105 /mL de células CD34+. La cosecha de CMN-MO, se realizó a nivel de la espina ilíaca póstero superior con anestesia local (lidocaína al 2%) y sólo en 3 casos con propofol por via intravenosa. Se adjunta la gráfica que comparó el tiempo lilbre de amputación mayor en ambos grupos de pacientes, al cabo de 60 meses (gráfica 1).

Trasplante de progenitores autólogos de médula ósea (CMN-MO) por vía intra-arterial.

En el estudio PROVASA para la inducción de neovascularización en pacientes con enfermedad vascular oclusiva de miembros inferiores, se estudiaron 40 pacientes a los que se les administro CMN-MO por via intra-arterial, en comparación con un grupo similar al cual se le administró placebo. Se observó una importante disminución de las úlceras de origen arterial y notoria mejoría del tiempo de marcha sin dolor, en los pacientes que recibieron CMN-MO. El estudio demostró además, que multiples infusiones de CMN-MO, provocaba una mejoría aún mayor que infusiones únicas. Los mejores factores predictivos de la evolución de estos pacientes, fueron: el número de células aportadas en cada implante, la administración repetida de CMN-MO y la mayor funcionalidad celular medida por pruebas in vitro.(17)

Trasplante de progenitores de médula ósea (CMN-MO) administrados por vía intra-arterial e intramuscular combinadas.

La administración combinada de células autólogas de médula ósea por via intra-arterial e intramuscular, sería más efectiva que la administración intramus cular exclusiva. Así lo demostró una observación de Franz y colaboradores, en nueve pacientes que tenían indicación de amputación mayor de miembros inferiores.(18) El procedimiento no modificó el índice tobillo-brazo (ITB). Sin embargo el 66% de los pacientes, evitó la amputación y se observó notoria y sostenida mejoría del tiempo de marcha sin dolor y de las úlceras de miembros inferiores. En otro estudio que comparó via intramuscular (12 pacientes) con ambas vías combinadas (15 pacientes), se observó la amputación mayor en dos pacientes del grupo combinado, por falta de respuesta al tratamiento. El resto de los pacientes evidenciaron una significativa y sostenida mejoría en el tiempo de marcha sin dolor, la evolución de las úlceras arteriales  y la calidad de vida.  En ningún caso se describieron efectos adversos vinculados a la infusión celular. El estudio TAM-PAD, mostró resultados similares.

En un meta-análisis que evaluó terapia celular autóloga para el tratamiento de  pacientes con isquemia crítica de miembros inferiores, Amit Patel y colaboradores, reportaron (2013).(19)(20) Los investigadores han acumulado una década de experiencia con la terapia celular autóloga en el tratamiento de la isquemia crítica de las extremidades (ICE). Se realizó una revisión sistemática de ensayos clínicos en la literatura para determinar la seguridad y eficacia de la terapia celular en la ICE. Se realizaron búsquedas en la literatura para los ensayos clínicos de terapia celular autóloga en ICE, incluyendo series de observación de cinco o más pacientes para acumular un gran número de pacientes para el análisis de seguridad. El análisis de seguridad incluyó la evaluación de la muerte, el cáncer, la angiogénesis no regulada, y los eventos adversos del procedimiento, tales como el sangrado. El análisis de eficacia incluyó la amputación y la muerte los puntos finales clínicos, así como criterios de valoración funcional y clínicos. Se identificaron 45 ensayos clínicos, que incluyeron  1.272 pacientes que recibieron la terapia celular. La tasa de eventos adversos en general fue baja (4,2%). Pacientes de la terapia celular no tenían una tasa de mortalidad más alta que los pacientes del grupo control y no demostraron ningún aumento en la incidencia de cáncer cuando se analizan contra las tasas de población. Con respecto a la eficacia, los pacientes de terapia celular tenían una tasa de amputación significativamente menor que los pacientes de control (o 0,36, p = 0,0004). La terapia celular también demostró eficacia en una variedad de resultados funcionales y clínicos. La terapia celular presenta un perfil de seguridad favorable, con una tasa de eventos adversos de bajo y ningún aumento de los eventos graves como la mortalidad y el cáncer.  El tratamiento con la terapia de células disminuye el riesgo de amputación. La terapia celular tiene una relación positiva beneficio-riesgo en la ICE y puede ser una valiosa opción de tratamiento, sobre todo en aquellos pacientes complejos que no pueden someterse a reconstrucción arterial convencional.(21)(22)

Terapia génica

Las técnicas de transferencia génica in vivo para aplicaciones vasculares incluyen: 1.- la transferencia de genes virales: retrovirus, adenovirus, virus adenoasociados y virus hemaglutinante de Japón (virus Sendai), 2.- la transferencia liposómica, empleando genes con liposómas catiónicos y 3.- la transferencia de ADN de plásmido. Inicialmente las aplicaciones individuales de la terapia génica eran la norma, pero esto ha cambiado en los últimos años, según el área de angiogénesis. A Jeffrey Isner se le atribuye la popularización de la angiogénesis terapéutica, en sus primeros ensayos utilizando una isoforma del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF165), en un plásmido.(23)(24) Desde entonces han sido empleados numerosos factores de crecimiento angiogénico, tales como VEGF121, VEGF-2, factor de crecimiento de fibroblastos (FGF) y el factor de crecimiento de hepatocitos (HGF). Además de la administración intramuscular de un plásmido “desnudo”, también se han aplicado factores de crecimiento adenoviral angiogénicos.

Estudio TRAFFIC

En el mismo se realizó angiogénesis terapéutica mediante la inyección de factor de crecimiento de fibroblastos recombinante (rFGR-2) , para pacientes con claudicación intermitente (TRAFFIC). Se administraron una o dos dosis a nivel intraarterial en 190 pacientes con claudicación intermitente por insuficien cia circulatoria de causa vascular. 174 completaron el estudio a 90 dias, demos trándose un aumento del tiempo de marcha sin dolor de un 77% con dosis única y 54%, con dosis doble del  factor de crecimiento.(25)

Estudio RAVE

En el mismo se examinó la angiogenesis regional como consecuencia de la administración de factor de crecimiento endotelial asociado con adenovirus (GF121adenoviral VE) en un estudio fase 2, doble ciego, controlado versus placebo. Se midió el tiempo medio de marcha sin dolor en 105 pacientes evaluados a las 12 semanas de su administración. Los objetivos secundarios, tales como el índice tobillo-brazo (ITB), las medidas de claudicación y la calidad de vida fueron similares en ambos grupos a las 12 y 26 semanas.

Sin embargo en estos pacientes, la administración del GF121adve, se asoció con un aumento del edema periférico.(26)

Estudio TALISMAN 201

Este estudio evaluó la eficacia y seguridad de la administración intramuscular de un factor de crecimiento basado en plásmidos de fibroblastos NV1FGF en 125 pacientes con isquemia crítica de miembros inferiores, que presentaban además úlceras arteriales distales. Los pacientes fueron randomizados para recibir 8 inyecciones intramusculares de placebo o vector, los días 1,15, 30 y 45. Ambos grupos, mostraron evolución similar en lo referente a la cicatrización de las úlceras (p=0.514). Sin embargo el empleo de NV1FGF, redujo en forma significativa el riesgo de todas las amputaciones (p=0,015) y de las amputacio nes mayores (p=0,015).(27)

Estudio WALK

Este estudio evaluó como la administración intramuscular de Ad2/HIF1α/VP16, mejoró el tiempo de marcha sin dolor en pacientes con claudicación intermi tente de miembros inferiores. En este estudio randomizado, placebo-control, 289 pacientes recibieron 20 inyecciones intramusculares de Ad2/HIF1α/VP16, en ambos miembros inferiores, con el objetivo de determinar su influencia sobre el tiempo de marcha sin dolor. En ambos grupos se observaron diferen cias no significativas (p=NS).(28)

Estudio HGF-STAT

En este estudio se investigó la seguridad de la inyección intramuscular del factor de crecimiento de hepatocitos (HGF) asociado a plásmidos, para mejorar la perfusión periférica en pacientes portadores de isquemia crítica de miembros inferiores. La población HGF-P, evidenció a los 6 meses una notoria mejoría en la tensión transcutánea de oxígeno (TcPO2), en dosis elevadas del mismo en comparación con el placebo. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en lo concerniente a efectos adversos. Tanto el tiempo de marcha sin dolor, como la cicatrización de las úlceras arteriales, mejoró en el grupo HGF-P con respecto al grupo placebo (p=0,028). No se detectó en este estudio diferen cias entre HGF-P y placebo en el número de amputaciones mayores.(29)(30)

Estudio VIROMED

Este estudio evaluó la seguridad, tolerancia y eficacia preliminar en fase I, de la terapia con DNA desnudo, expresando dos isoformas del factor de crecimiento de hepatocitos (HGF) en 22 pacientes con isquemia crítica de miembros inferio res. Al tercer mes de seguimiento, se pudo observar una notoria disminución del dolor de reposo y el tiempo de marcha sin dolor, al igual que aumento en el índice tobillo-brazo (ITB), así como en la tensión transcutánea de oxígeno (TcPOs). Cicatrización de úlceras, fue observada en 6 de 9 pacientes.(31)

En suma, se ha demostrado (32) la eficacia de la angiogénesis terapéutica en la isquemia crítica de miembros inferiores (p=0,046), en pacientes sin indicación de cirugía; existe un leve riesgo potencial de provocar eventos adversos no significativos (edema, hipotensión y proteinuria). Sin embargo, no se detectaron diferencias en mortalidad de ninguna causa, enfermedad maligna o retinopatía.(33)

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